| 示談書には決まった様式はありません。
一般的には、自動車保険会社の所定の様式で作るのが普通です。しかし、保険会社が中に入らない場合などは、次のサンプルを参考に作成して下さい。
必ず記入するべき事項は、①当事者の名前と住所、②事故の特定、③関係車輌の特定、④被害状況、⑤示談内容（いつ、いくら払うか）、⑥清算条項（示談書で問題を清算する）、⑦作成年月日です。
ここに示す例は、最も簡単なひな型です。これ以上のものを作成する場合は、専門家に相談して作ることをお勧めします。
○○県○○市○○１２３番地の４ （甲）山中 太郎
○○県○○市○○９８７番地の６
（乙）草野 花子
甲及び乙は、下記事故（以下「本件事故」という。）について、本日、次の通り示談した。 事故の表示
（1）事故発生日 平成○○年○月○日
（2）場所 ○○県○○市○○△丁目△番地付近
（3）車種及び登録番号
（4）事故の内容 ○○交差点における衝突事故 第一条 本件事故による損害額は、甲所有の自動車の修繕費用が金○○円、乙所有の自動車の修繕費用が金○○円であることを確認する。
第二条 本件事故における過失割合は甲が８０％、乙が２０％とする。前条の修理費用合計額につき、それぞれの割合で負担額を計算し、甲○○円、乙○○円の負担額とする。
第三条 前条の負担額を清算する方法は、平成○○年○月○日までに甲が乙に対して金○○円を、乙指定の銀行口座に振り込み支払うことで行うものとする。
第四条 前条の支払日に甲が支払わない場合は、支払日の翌日から支払済みの日まで、年５パーセントの損害金を付加して支払うものとする。
第五条 甲及び乙は、本件事故に関し、本示談書に記載された以外の債権債務がないことを確認した。但し、乙に後日、本件事故による後遺症が発生した場合は、この限りではない。この場合には、その損害賠償については甲乙双方が別途協議する。
以上のとおり示談が成立したので、本書二通を作成し、甲乙各その一通を保有する。
平成○○年○月○日
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